format surat pernyataan nikah

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama                           :

Tempat tanggal lahir   :

Alamat                                    :          

            RT/RW            :

            Kel/Desa         :

            Kec/Kab          :

Agama                         :

Pekerjaan                     :

Status Perkawinan      :

Nama   Istri                  :

Tempat tanggal lahir   :

Alamat                                    :          

            RT/RW            :

            Kel/Desa         :

            Kec/Kab          :

Agama                         :

Pekerjaan                     :

Status Perkawinan      :

Pada hari ini ................ tanggal .......... bulan ........... tahun ........ telah melaksanakan akad nikah yang syah menurut syari’at agama. Dengan ini menyatakan bersama bahwa bila ada gugatan dari pihak lain menjadi tanggung jawab kami berdua dan tidak akan melibatkan siapapun.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani, serta tanpa adanya unsur paksaan dari pihak manapun.

	Ciamis, .............................................
Suami,	Yang menyatakan, Istri,
Wali,
Saksi I	Saksi II