PEMERINTAH
DESA ........................
KETUA RT. .......... RW. ..........
Desa .......... Kecamatan .......... Kabupaten ..........
SURAT KETERANGAN
No.
..............................
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. ...... RW.
...... Desa ............ Kecamatan ............ Kabupaten ............ dengan
ini menerangkan bahwa :
Nama : ........................
Tempat/Tgl. Lahir : ........................
Jenis Kelamin : ........................
Pekerjaan : ........................
Agama : ........................
Status Perkawinan : ........................
Kewarganegaraan : ........................
Alamat : ........................
Orang tersebut
diatas, adalah benar-benar warga kami
dan berdomisili di RT. ......
RW. ...... Desa ............ Kecamatan ............ Kabupaten ............
Surat keterangan ini dibuat sebagai kelengkapan pengurusan .....................................................
Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
..................,
..............................
Ketua
RT. ...... RW. ......
....................................
Tidak ada komentar:
Posting Komentar