surat pernyataan hibah tanah

SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing :

I.   Nama                     :   .........................

Umur                     :   78  tahun

Pekerjaan               :   ..........

Tempat Tinggal     :   Ds. ........ RT. 014  RW. 004 Kec. ....... Kab. .................

Selaku Pemberi Hibah untuk selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA

II.Nama                     :   ..............

Umur                     :   22 tahun

Pekerjaan               :   -

Tempat Tinggal     : Ds. ....... RT. 014  RW. 004 Kec. .... Kab. ............

Selaku Penerima Hibah untuk selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

1.      Dengan ini Pihak Pertama dan Pihak Kedua menyatakan bahwa pada tanggal                    5 Maret 2011 telah sepakat untuk melakukan pernyataan Hibah atas sebagian tanah tercatat dalam Buku Desa Persil Nomor : 54    D IV    C. 1128 luas  ± 367 M², terletak di Desa ........., Kecamatan ........., Kabupaten ....................

2.      Bahwa Pihak Pertama telah menyerahkan tanah obyek Hibah dan Pihak Kedua mengaku telah menerima tanah tersebut dalam keadaan baik.

3.      Bahwa apabila di kemudian hari Hibah tersebut timbul permasalahan / keberatan / gugatan dari pihak lain termasuk dari ahli waris Pihak Pertama yang terjadi sebelum Hibah ini, maka Pihak Pertama bertanggung jawab sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

4.      Bahwa Pihak Pertama bersama ahli warisnya, tidak akan menuntut lagi Hibah tanah tersebut di atas.

5.      Bahwa Hibah ini dilakukan dengan akal sehat tanpa ada paksaan, penipuan dan kekhilafan dari para Pihak.

Demikian surat pernyataan Hibah dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

............., 5 Maret 2011

Mengetahui

KEPALA DESA                                PIHAK KEDUA          PIHAK PERTAMA

( .................... )                                 (......................)                        (....................)

SAKSI-SAKSI :

1.      .........................                   ( ............................. )

2.      ............                                ( ............................. )

3.      ................                            ( ............................. )

4.      ................                            ( ............................. )