surat pernyataan pemberian dana blt

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                       :  

Tempat/Tgl. Lahir                   :  

No. KIP                                  :   ..........................

Alamat                                    :   ................

Kecamatan ........... Kabupaten .............

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan ikhlas bersedia memberikan sebagian uang BLT yang saya terima kepada orang yang tidak mendapat BLT tetapi termasuk kategori orang yang berhak menerima dana BLT.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat atas kesadaran saya sendiri tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Yang membuat pernyataan

(____________________)