PEMERINTAH
DESA ........................
KETUA RT. .......... RW. ..........
Desa .......... Kecamatan .......... Kabupaten ..........
SURAT KETERANGAN
No.
..............................
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. ...... RW.
...... Desa ............ Kecamatan ............ Kabupaten ............ dengan
ini menerangkan bahwa :
Nama : ........................
Tempat, Tgl. Lahir : ........................
Jenis Kelamin : ........................
Agama : ........................
Alamat : ........................
Orang tersebut
diatas adalah benar-benar warga kami yang
baru saja lahir pada :
Tempat, Tgl. Lahir : ........................
Nama Ayah Kandung : ........................
Nama Ibu Kandung : ........................
Anak ke : ........................
Demikian surat keterangan kelahiran ini kami buat,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
..................,
..............................
Ketua
RT. ...... RW. ......
....................................
Tidak ada komentar:
Posting Komentar