PEMERINTAH
DESA ........................
KETUA RT. .......... RW. ..........
Desa .......... Kecamatan .......... Kabupaten ..........
SURAT KETERANGAN
No.
..............................
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. ...... RW.
...... Desa ............ Kecamatan ............ Kabupaten ............ dengan
ini menerangkan bahwa :
Nama : ........................
Tempat, Tgl. Lahir : ........................
Jenis Kelamin : ........................
Agama : ........................
Alamat : ........................
Orang tersebut diatas, telah meninggal dunia pada :
Hari, tanggal : ........................
Jam : ........................
Pada usia : ........................
Dikarenakan : ........................
Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
..................,
..............................
Ketua
RT. ...... RW. ......
....................................
Tidak ada komentar:
Posting Komentar