PEMERINTAH
DESA ........................
KETUA RT. .......... RW. ..........
Desa .......... Kecamatan .......... Kabupaten ..........
SURAT KETERANGAN
No.
..............................
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. ...... RW.
...... Desa ............ Kecamatan ............ Kabupaten ............ dengan
ini menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : ...........................
NIK : ...........................
Nomor KK : ...........................
Jenis Kelamin : ...........................
Tempat, Tgl Lahir : ...........................
Agama : ...........................
Warga Negara : ...........................
Alamat Lama : ...........................
- Desa/Kel. : ...........................
- Kecamatan : ...........................
- Kabupaten : ...........................
- Propinsi : ...........................
Pindah ke : ...........................
- Desa/Kel. : ...........................
- Kecamatan : ...........................
- Kabupaten : ...........................
- Propinsi : ...........................
Alasan Pindah : ...........................
Jumlah Pengikut : ...........................
Demikian surat keterangan pindah rumah ini kami
buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
..................,
..............................
Ketua
RT. ...... RW. ......
....................................
Tidak ada komentar:
Posting Komentar