surat pengantar dari desa

logo

PEMERINTAH KABUPATEN ..............

KECAMATAN     :     ..............

DESA                     :     ..............

RT/RW                  :            /

 

SURAT PENGANTAR

Nomor : ...................................

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

1.   Nama                                         :   .....................................................................

2.   Tempat dan Tanggal Lahir        :   .....................................................................

3.   Kewarganegaraan & Agama     :   .....................................................................

4.   Pekerjaan                                   :   .....................................................................

5.   Tempat tinggal                          :   .....................................................................

Kelurahan                                  :   .....................................................................

6.   Surat bukti diri                          :   .....................................................................

7.   Keperluan                                  :   .....................................................................

.....................................................................

8.   Keterangan lain-lain                  :   .....................................................................

Benar-benar orang tersebut diatas warga kami dan untuk mendapatkan surat dari desa.

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.

.............., .....................

Mengetahui

Tanda tangan pemegang,          Ketua RW ..........              Ketua RT ......... RW .........

................................... ................................... ...................................