|
PEMERINTAH
KABUPATEN ..................
KECAMATAN .................
DESA ...................
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor: 710/02/51.19.010/2010
Yang bertanda
tangan dibawah ini:
Nama : ..................
Jabatan : Kepala
Desa .......... Kecamatan ....... Kabupaten ..............
Dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:
Nama : ...............
Tempat/tanggal lahir : ..............
Kewarganegaraan : ............
Agama : ..........
Pendidikan : .........
Alamat : ............................
Kabupaten .....................
Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala Desa ...........
Kecamatan ......... Kabupaten .............. Nomor 02 Tahun 2010 tanggal 1
Januari 2010 terhitung mulai tanggal 01 Januari 2010 telah menjalankan tugasnya
sebagai Pembantu Kaur Kesra Desa ......... Kecamatan ............ Kabupaten ....................
Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini Saya buat dengan
sesungguhnya mengingat Sumpah Jabatan Perangkat Desa dan apabila dikemudian hari
isi Surat Pernyataan ini tidak benar, maka akan diadakan pembetulan sebagaimana
mestinya.
............., 1 Januari 2010
KEPALA
DESA ...........
...................
TEMBUSAN
disampaikan kepada :
Yth. 1. Bp. Camat ..............
2. BPD
3. Yang
bersangkutan
4. Arsip
Tidak ada komentar:
Posting Komentar