surat pernyataan bagi waris tanah

SURAT PERNYATAAN BAGI WARIS

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama                                    Umur                  Pekerjaan                   Alamat

1.   ..............                          65 Thn                Swasta                        ...............

2.   ...............                         43 Thn                Swasta                        ...............

3.   ...................                     64 Thn                Swasta                        .............

4.   .............                           47 Thn                Swasta                        .................

5.   ................                        63 Thn                Swasta                        ............

6.   ...............                         58 Thn                Pensiunan                  ..............

Kami tersebut diatas adalah benar-benar ahli waris dari Alm. .......... ......... yang meninggal dunia pada Tahun 1952 dan meninggalkan sebidang tanah yang terletak pada Persil No.28   D.IV   C.494 dengan luas 0,103 da atas nama ...........................

Pada hari ini, Jum’at 24 September 2010 kami tersebut diatas sepakat untuk mengadakan pembagian harta warisan dengan pembagian sebagai berikut :

1.   ..................            mendapat tanah seluas          8,60 x 5,60 m²

2.   ..................            mendapat tanah seluas          4,25 x 4,30 m²

3.   ................              mendapat tanah seluas          11 x (5 m + 4,50 m)

4.   ................              mendapat tanah seluas          11,20 x (4,50 m + 4,50 m)

5.   ...................           mendapat tanah seluas          11 x (4,30 m + 4,25 m)

6.   ..........................    mendapat tanah seluas          8,60 m x 5,60 m

Demikian Surat Pernyataan bagi waris ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun dan kami betul-betul dalam keadaan sadar. Untuk kebenarannya disini, kami tandatangani bersama agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

............, 24 September 2010

Menyetujui                                                                        Penerima warisan

( ............. )              ( ............ )         ( .............. )         ( .............. )         ( ................ )                     ( ............. )

Mengetahui                                                 Sekdes                                Ketua RT.012  RW.003

Kepala desa ....................

( ............................................. )                    ( ................................ )                             ( ............. )