surat pernyataan miskin

PEMERINTAH KABUPATEN ......................

KECAMATAN .....................

KEPALA DESA ....................

Jalan ................................

.......................... - 62162

 

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama                   :   ...........................

Alamat                :   .......................

Tanggal Lahir      :   ............................

Jabatan                :   Kepala Desa .........................................

Dengan ini menyatakan bahwa Surat Keterangan Miskin (SKM) atau Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) yang telah saya buat untuk :

Nama                   :   ..............................

Alamat                :   ........................

Tanggal Lahir      :   ....................................

Adalah sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan sesuai dengan kriteria masyarakat miskin atau tidak mampu. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa Surat Pernyataan tentang SKTM/SKM tersebut diatas benar maka saya akan bertanggung jawab atas akibat yang ditimbulkan baik perdata atau pidana.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab tanpa ada unsur paksaan.

......................, 10 Merat 2010

Kepala Desa .....................

......................................