Surat Permohonan Keringanan Biaya Sekolah

logo

PEMERINTAH KABUPATEN .........................

KECAMATAN ................

DESA ..............

Kantor : Jl. ....................................

 

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 470/012/51.19.010/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa .......... Kecamatan .......... Kabupaten .............. menerangkan bahwa :

Nama Ayah                   :   ...............

Tempat, Tgl. Lahir        :   .............

Jenis Kelamin                :   Laki-laki

Pekerjaan                       :   ..............
Alamat                          :   ...............

Kecamatan ...........  Kabupaten .............

Nama Ibu                      :   ............

Tempat, Tgl. Lahir        :   ............

Jenis Kelamin                :   Perempuan

Pekerjaan                       :   .................

Alamat                          :   ...............

Kecamatan ............  Kabupaten .....................

Adalah benar-benar sebagai warga RT.010 RW.003 Dusun ........ Desa/Kelurahan ........... Kecamatan ........... Kabupaten .......... yang keadaan perekonomiannya tidak / kurang mampu.

Surat keterangan ini diberikan untuk mengajukan Permohonan Bantuan Khusus Siswa Miskin putra / putrinya :

Nama Siswa                  :   ....................................

Tempat, Tgl. Lahir        :   ..............

Jenis Kelamin                :   Laki-laki

Pendidikan pada           :   .................................

...........................

..................

Alamat                          :   ....................................

Kecamatan ...........  Kabupaten ....................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

....................., 18 Januari 2011

Kepala Desa ....................

Kecamatan ...............

( .................................... )