surat pengantar pindah tempat

logo

PEMERINTAH KABUPATEN ..............

KECAMATAN ..............

Jl. ………………………….

.............. – …………….

 

.............., 23 Nopember 2009

Kepada

Yth. Sdr. Kepala Dinas Kependudukan

Dan Catatan Sipil

Kabupaten ..............

Di

..............

SURAT PENGANTAR

Nomor :

No.	Jenis Surat Yang dikirim	Banyaknya	Keterangan
1.	Surat Keterangan Pindah Tempat Atas Nama    :  ………. Desa              :  …………… Kecamatan    :  .............. Kabupaten     :  .............. Provinsi         :  Jawa Timur	1 (Satu) Lembar	Dikirim dengan hormat untuk diproses lebih lanjut

CAMAT .............................

………………………..

Pembina

NIP. ………………………

Tembusan :

Yth. 1.  Sdr. Kepala Desa ………………..

2.  Yang Bersangkutan