surat pengantar skck

logo

PEMERINTAH KABUPATEN ........................

KECAMATAN ...................

DESA ................

Kantor : Jl. .......................

 

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

NO : 010 / 04 / 409 / 541 / 26 / II / 08

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa ........ Kec. ......... Kab. ..........., Propinsi ............., menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1.      Nama                         :   ...............

2.      Tempat/Tgl Lahir      :   ................

3.      NIK                           :   ................

4.      Alamat                      :   .............

5.      Pekerjaan                   :   ─

6.      Agama                       :   Islam

7.      Keperluan                  :   Pengantar SKCK ke POLRES

Selama orang tersebut di atas menjadi Penduduk kami, tidak pernah tersangkut langsung maupun tidak langsung dengan urusan/perkara polisi dan orang tersebut beradat istiadat baik.

...................., 26 Pebruari 2008

Pemohon                                                         Kepala Desa ................

......................                                                                .........................