surat pernyataan ahli waris

PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami para ahli waris dari ............................... :

1.   Nama           :   ..........................                                      5.   Nama         :   .........................

Umur           :   65 tahun                                                        Umur         :   49 tahun

Pekerjaan     :   Dagang                                                          Pekerjaan   :   Swasta

Alamat        :   .......................                                               Alamat      :   ..........................

2.   Nama           :   ....................                                            6.   Nama         :   ......................

Umur           :   55 tahun                                                        Umur         :   46 tahun

Pekerjaan     :   Swasta                                                           Pekerjaan   :   Swasta

Alamat        :   ........................                                              Alamat      :   ......................

3.   Nama           :   ............................                                    7.   Nama         :   .........................

Umur           :   55 tahun                                                        Umur         :   43 tahun

Pekerjaan     :   Swasta                                                           Pekerjaan   :   Swasta

Alamat        :   ......................                                                Alamat      :   ..................................

4.   Nama           :   .....................

Umur           :   40 tahun

Pekerjaan     :   Swasta

Alamat        :   .....................

Kami tersebut di atas benar-benar ahli waris dari .................... pemilik sebidang tanah dengan No. Persil 59a C 11b dengan luas 216 da dan 415 da dan 216 da yang terletak di desa .............. Kecamatan ................. Kabupaten ....................

Pada hari ini Jum’at tanggal 2 Oktober 2009 kami para ahli waris dari ................ sepakat untuk memberikan tanah tersebut kepada .......... 55 tahun pekerjaan swasta alamat .............................

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar, tanpa ada paksaan dari siapapun.

.................., 1 Oktober 2009

Tanda tangan ahli waris :

	Materai 6.000

 

1.  ................                         ( ........................ )                      5.  .........................          ( ........................ )

2.  .................                        ( ........................ )                      6.  ........................           ( ........................ )

3.  ......................                   ( ........................ )                      7.  ...................                ( ........................ )

4.  .......................                  ( ........................ )

Mengetahui Kepala Desa ................. .........................

Saksi-Saksi :

1.  ..........................           ( ........................ )

2.  ...........................          ( ........................ )

3.  .....................                ( ........................ )